แบบประเมินความเสี่ยงภาวะมีบุตรยาก

👩 ข้อมูลและรอบเดือนฝ่ายหญิง

1. อายุของฝ่ายหญิงในปัจจุบัน

ต่ำกว่า 35 ปี 35 – 39 ปี 40 ปีขึ้นไป

2. ระยะเวลาปล่อยมีลูกตามธรรมชาติ

น้อยกว่า 6 เดือน 6 เดือน – 1 ปี มากกว่า 1 ปีขึ้นไป

3. ลักษณะรอบเดือนของฝ่ายหญิง

มาสม่ำเสมอทุก 28–30 วัน รอบสั้น/ยาวไม่คงที่ หรือขาดหายหลายเดือน

👨‍⚕️ สุขภาพกายภาพ & ฝ่ายชาย

4. ฝ่ายหญิงเคยมีประวัติสุขภาพต่อไปนี้หรือไม่?

ไม่มี / ผลตรวจปกติ ปวดท้องเมนส์รุนแรง / ช็อกโกแลตซีสต์ / เนื้องอกมดลูก / ท่อนำไข่อุดตัน

5. สุขภาพหรือผลตรวจอสุจิของฝ่ายชาย

สุขภาพแข็งแรง / สเปิร์มปกติ สูบบุหรี่จัด ดื่มบ่อย หรือตรวจพบสเปิร์มน้อย/วิ่งช้า